WNIOSEK
O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA

Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za składanie fałszywych oświadczeń 
w sprawach objętych niniejszym wnioskiem

Wnoszę o wpisanie na listę Dolnośląskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa
ul. Odrzańska 22, 50-114 Wrocław
tel. 071 337-62-30,  fax: 071 337-62-40, e-mail: dos@piib.org.pl ,  www.dos.piib.org.pl

1.  ..........................................................................................................................................................  2.  ................................................
			(Nazwisko i imiona)                                                                                           (Imię ojca)

3.  PESEL  .................................................................  4.  .............................................................  5.  ................................................
						          	(Obywatelstwo)		                   (Nazwisko rodowe)

6.  Miejsce zamieszkania  ................................................................................................................................................................
				                     (kod, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, gmina-dzielnica)

..........................................................................................................................................................................................................................

7.  Adres do korespondencji  ..........................................................................................................................................................
				                     (kod, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, gmina-dzielnica)

..........................................................................................................................................................................................................................

8.  Tel. ...................................................................................................................................  Fax  ......................................................... 

9.  Tytuł naukowy  .......................................................................................    e-mail ......................................................................

10. Posiadane uprawnienia  ............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….....……………………….........................……………....…

..........................................................................................................................................................................................................................
				(nr ewidencyjny, rok wydania, przez kogo, specjalność)				

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997 r. Dz.U. Nr 101 z 2002 r., w celach związanych z działalnością izby.
(osoby nie wyrażające zgody winne przekreślić powyższy akapit)

....................................................................................                                                                       
              (miejscowość, data)                                                                                                    ..............................................................                         
       (podpis)

Załączniki:
1)    kopie uprawnień  ..............  szt.
2)    kopia dowodu wpłaty wpisowego  100 zł
	na konto: DOIIB  ul. Odrzańska 22, 50-114 Wrocław w Bank Millennium S.A.,
       nr: 81 1160 2202 0000 0000 3484 6499

Po przyjęciu do Izby przez Radę DOIIB i nadaniu numeru członkowskiego należy wpłacić :
1)    składkę okręgową 25 zł/miesięcznie za  6 (150 zł) lub 12 (300 zł) miesięcy         
      na indywidualne konto w izbie okręgowej przypisane każdemu członkowi izby.

2)    140 zł z czego:
       80 zł - roczne ubezpieczenie OC  oraz	 60 zł - roczna składka na działalność Rady Krajowej
      na indywidualne konto w izbie krajowej przypisane każdemu członkowi izby.

Uwaga:  Na przelewach należy podać swój numer członkowski:  DOŚ/.........../….........…./….......
•	 Wniosek należy wypełnić drukiem lub na maszynie
•	Numery członkowskie można uzyskać w biurze DOIIB
•	Indywidualne numery kont można odczytać na stronie  www.piib.org.pl  lub uzyskać w biurze DOIIB