Wrocław, dnia ..............
WNIOSEK  O  ZAPOMOGĘ  FINANSOWĄ
................................................. 	
(Nazwisko i imię wnioskodawcy) 	Do:
.................................................	Prezydium Rady Dolnośląskiej
(Adres zamieszkania wnioskodawcy)	Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa 
.................................................	
(tel)
.................................................	
(Nr ewidencyjny)	

1. Proszę o udzielenie zapomogi finansowej w wysokości: .............................. . 
2. Swoją prośbę uzasadniam: ................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(podpis wnioskodawcy) 
	Pozycje 1-2 wypełnia wyłącznie wnioskodawca.
Uwaga:
Do wniosku należy dołączyć dokumenty poświadczające aktualną sytuację wnioskodawcy 
oraz rodziny wspólnie z wnioskodawcą zamieszkującej: PIT, odcinki rentowe, itp.

3. Opinia upoważnionego Zastępcy Przewodniczącego Rady DOIIB: .................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(podpis) 
4. Decyzja Prezydium Rady Dolnośląskiej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa: ..................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(podpisy upoważnionych członków Prezydium Rady DOIIB) 
5. Zapomogę finansową przekazano/wypłacono w kwocie .................., słownie: ................................ ................................................................................................................................................................
w dniu .............., dla ..............................................................................................................................
dow. toż. (seria, numer) ........................................................................................................................, 
gotówką/przelano na konto nr ...................................................
	Przekazano/Wypłacono: 	

	....................................... 	
                                         (podpisy)	Pozycje 3-5 wypełnia Biuro i Prezydium DOIIB.